GERONTOS

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Es un padecimiento por el cual una persona tiene sentimientos persistentes de , a menudo con y falta de autoestima. La depresión en los ancianos es un problema generalizado, pero no es una parte normal del envejecimiento. Con frecuencia, no se reconoce ni recibe tratamiento.

FISIOPATOLOGÍA

En el tronco encefálico existen cantidades moderadas de neuronas secretoras de norepinefrina, especialmente en el locus ceruleus. Envían fibras hacia arriba, a la mayoría del sistema límbico, el tálamo y la corteza cerebral. También existen numerosas neuronas productoras de serotonina en los núcleos del rafe medio de la parte inferior de la protuberancia y en el bulbo, y proyectan fibras a muchas zonas del sistema límbico y a algunas otras áreas del encéfalo.

Existe la hipótesis de que estos trastornos expresan una patología del sistema límbico, ganglios basales e hipotálamo. Es probable que las personas que presentan lesiones en estas partes (especialmente en el hemisferio no dominante) presenten síntomas depresivos.

El sistema límbico y los ganglios basales están íntimamente relacionados, y a este sistema se le atribuye una función en la producción de las emociones. Las alteraciones el sueño, apetito, conducta sexual y los cambios biológicos en las medidas endocrinas, inmunológicas y cronobiológicas observadas en los pacientes deprimidos sugieren una disfunción del hipotálamo. La postura inclinada de los pacientes deprimidos, su enlentecimiento motor y las alteraciones cognoscitivas leves son similares a los signos observados en los trastornos de los ganglios basales.

Se sugiere una disfunción hipotálamo-hipófisis en todos los trastornos afectivos, debido a que ninguno de estos hallazgos es específico para algún tipo de enfermedad depresiva o consistente en todas las enfermedades depresivas. Se ha encontrado que los pacientes deprimidos con frecuencia presentan elevación de las concentraciones de los esteroides corticales en la sangre y orina y la mitad no pueden suprimir la secreción de cortisol y se produce un daño al hipocampo. La reacción a la hormona estimulante de la tiroides (TSH), con la hormona liberadora de tirotropina también resulta aberrante, aunque la concentración sanguínea de T3 y T4 sea normal.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS DE LA

DEPRESIÓN EN EL

ANCIANO

ELEMENTO	SÍNTOMAS
Estado de ánimo	Actitud deprimida, irritabilidad o ansiedad (puede ser sustituido por quejas somáticas), accesos de llanto (aunque el paciente puede quejarse de incapacidad para llorar o para experimentar emociones).
Manifestaciones psicológicas asociadas	Falta de confianza en sí mismo; baja autoestima; Remordimiento, mala concentración y mala memoria. Reducción en la gratificación; pérdida de interés en las actividades usuales; pérdida de apegos; retracción social. Expectativas negativas; desesperanza; indefensión; mayor dependencia. Pensamientos recurrentes de muerte. Pensamientos de suicidio (infrecuentes pero graves).
Manifestaciones somáticas	Retardo psicomotor y fatiga. Agitación, anorexia, Pérdida de peso Insomnio.
Manifestaciones psicóticas	Ideas delirantes de falta de valía y pecado. Ideas delirantes de mala salud (nihilistas, somáticas, o hipocondríacas) Ideas delirantes de pobreza. Alucinaciones depresivas auditivas, visuales y, con poca frecuencia, olfativas.

Epidemiología

Internacional: los factores culturales pueden influir en la aparición de depresión mayor. El médico debe ser consciente de las diferencias en la forma de expresión del sufrimiento psicológico en los pacientes que pertenecen a otros países o culturas. Algunos patrones culturales se mencionan en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th ed., revisión del texto (DSM-IV-TR); p.e., la depresión mayor se puede manifestar como fatiga, desequilibrio o neurastenia en pacientes de origen asiático.

Morbimortalidad

La depresión mayor es una enfermedad con un potencial elevado de morbimortalidad que contribuye al suicidio, enfermedades orgánicas, ruptura de relaciones interpersonales, drogodependencias y absentismo laboral.

El suicidio es la causa más importante de muerte en Estados Unidos con una prevalencia anual aproximada de 200.000 tentativas. El número de suicidios en 1998 fue de 30.575. El suicidio sigue siendo la segunda causa de muerte en adolescentes y representa el 10-30% de las muertes entre los 20-35 años. La depresión mayor está implicada en más de la mitad de las tentativas de suicidio, mientras que la tasa de mortalidad por suicidio en personas con trastornos afectivos puede superar el 15%. Las armas de fuego son el medio más utilizado en los suicidios. Algunos factores de riesgo de suicidio son: (1) sexo masculino, (2) edad superior a 55 años, (3) enfermedad orgánica crónica concomitante, (4) aislamiento social (p.e., divorcio y viudedad), (5) depresión, especialmente con síntomas graves de tristeza o ideas delirantes, (6) drogodependencia o abuso de sustancias psicoactivas, (7) antecedente familiar de suicidio y/o depresión mayor, (8) alucinaciones, (9) accesibilidad a las armas de fuego y (10) raza blanca.

Además, otros estudios señalan que la depresión mayor contribuye a elevar las tasas de morbilidad y mortalidad de otras enfermedades orgánicas como el infarto de miocardio, y que el tratamiento con éxito de los episodios depresivos mejora los resultados médicos y quirúrgicos obtenidos.

Clínica

Anamnesis

Los criterios diagnósticos de depresión mayor según el DSM-IV-TR son:

Persistencia de cinco o más de los síntomas siguientes durante el mismo período de dos semanas, que representan un cambio con respecto al funcionamiento previo. Debe incluir la opción (a) o (b):

(a) Estado de ánimo deprimido
(b) Disminución del interés o placer
(c) Pérdida o aumento significativo de peso
(d) Insomnio o hipersomnio
(e) Agitación y retardo psicomotor
(f) Fatiga o pérdida de energía
(g) Sensación de inutilidad
(h) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisión
(i) Ideas recurrentes de muerte, suicidio, tentativa o plan específico de suicidio

Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
Los síntomas producen sufrimiento significativo o deterioro de las actividades.
Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad orgánica sistémica.
Los síntomas no son coherentes con la pérdida de un ser querido, es decir, los síntomas persisten más de 2 meses o se caracterizan por una afectación funcional importante, preocupación mórbida con sensación de inutilidad, ideas suicidas, síntomas psicóticos o lentitud psicomotora.
Presentaciones atípicas:
- Los pacientes con depresión mayor pueden no presentar al principio un estado de ánimo bajo, anhedonia u otros síntomas típicos.

En la consulta de atención primaria, el primer lugar donde muchos de estos pacientes buscan asistencia, los pacientes refieren síntomas somáticos como fatiga, cefalea, molestias digestivas o variaciones del peso. Los pacientes pueden quejarse más de irritabilidad que de tristeza o desánimo.
La depresión mayor en las personas de edad avanzada puede manifestarse con confusión o empeoramiento general.
La depresión mayor infantil se puede presentar con síntomas inicialmente engañosos como irritabilidad, disminución del rendimiento escolar o aislamiento social. Puede aparecer también en preescolares (Sheikh, 2006). René Spitz describió en niños residentes en un orfanato lo que denominó depresión anaclítica (Spitz, 1946). La depresión infantil parece ser una forma más grave de la misma enfermedad en adultos. Las pautas de tratamiento basadas en evidencias son limitadas. Hasta llegar a la edad adulta, se diagnosticó enfermedad bipolar en el 50% de los adolescentes con depresión mayor. Es necesario llevar a cabo más estudios sobre esta cuestión.
El diagnóstico diferencial en pacientes con alteraciones del estado de ánimo es amplio y comprende los siguientes trastornos:
- Trastornos del estado de ánimo secundarios a enfermedades del SNC: incluyen una amplia gama de alteraciones fisiológicas y estructurales del SNC que pueden producir cambios en el ánimo y la conducta. Hay que tener en cuenta que la depresión mayor puede producir un déficit cognitivo apreciable o empeorar una demencia preexistente. Este deterioro de la función cognitiva, que en la evaluación formal parece derivar de un deterioro de la concentración o de la motivación, denominada seudodemencia o más recientemente demencia de la depresión, puede remitir con el tratamiento apropiado del episodio depresivo. La depresión mayor no produce signos neurológicos focales. Tales hallazgos deberían impulsar una evaluación de otros síndromes orgánicos.
- Enfermedad de Alzheimer: esta y otras demencias degenerativas y vasculares se pueden asociar a síntomas afectivos. Las alteraciones del estado de ánimo son muy llamativas en la enfermedad de Parkinson, en la de Huntington, la esclerosis múltiple, los accidentes cerebrovasculares y los trastornos convulsivos.
- Lesiones tumorales del SNC: estas lesiones también pueden producir cambios en el estado de ánimo y la conducta antes de que aparezcan signos neurológicos focales.
- Enfermedades inflamatorias: el lupus eritematoso sistémico (LES) puede producir una amplia diversidad de signos y síntomas neuropsiquiátricos, debidos probablemente a alteraciones de la barrera hematoencefálica y a la encefalitis autoinmunitaria.
- Trastornos del sueño: la apnea obstructiva del sueño puede causar síntomas orgánicos y psiquiátricos relevantes y a menudo no se tiene en cuenta como diagnóstico diferencial. Para evaluar la calidad de sueño, somnolencia diurna y ronquidos hay que entrevistar a los pacientes y, si es necesario, a sus parejas. La polisomnografía puede ayudar al diagnóstico y orientar el tratamiento.
- Enfermedades infecciosas: sífilis, enfermedad de Lyme y encefalopatía por VIH que pueden producir alteraciones del estado de ánimo y de la conducta.
- Fármacos: algunos fármacos como los antihipertensivos pueden producir cambios en el estado de ánimo (especialmente los betabloqueantes, reserpina, metildopa y antagonistas del calcio), esteroides, fármacos que alteran las hormonas sexuales (estrógenos, progesterona, testosterona, antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]), antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina), sedantes, relajantes musculares, anorexígenos y quimioterápicos (vincristina, procarbazina, asparraginasa L, interferón, anfotericina B, vinblastina).
- Enfermedades endocrinas: es muy probable que las enfermedades que afectan al eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal o a la glándula tiroidea produzcan alteraciones del estado de ánimo. Este es el caso de la enfermedad de Addison, la enfermedad de Cushing, el hiper y el hipotiroidismo, los prolactinomas y el hiperparatiroidismo.
- Uso, abuso o dependencia de sustancias: el consumo de drogas puede provocar alteraciones importantes del estado de ánimo. Esto es cierto en el caso del alcohol, cocaína, anfetaminas, marihuana, sedantes/hipnóticos y narcóticos. Hay que tener en cuenta también la posibilidad de inhalación de sustancias volátiles, en especial entre varones jóvenes. Otros trastornos psiquiátricos y relacionados con el consumo de sustancias pueden provocar alteraciones del estado de ánimo como síntoma principal o coincidentes con la depresión mayor.
- Trastornos del eje I ó II: cuando existe otro trastorno del eje I ó II, la evaluación psiquiátrica minuciosa debería identificar el diagnóstico alternativo adicional.
- Trastorno afectivo estacional (TAE): esta forma de depresión mayor tiene un patrón estacional de reagudización y remisión. Se suele tratar con fototerapia con luz brillante asociada o no a tratamiento antidepresivo.
- Distimia: este trastorno del estado de ánimo se presenta con decaimiento como síntoma principal. El trastorno distímico puede preceder al episodio depresivo. Los síntomas distímicos no cumplen por sí solos el criterio diagnóstico de depresión mayor y deben estar presentes un mínimo de dos años.
- Trastornos de ansiedad: los pacientes con trastornos de ansiedad tienen mayor riesgo de sufrir depresión comórbida. En estos pacientes es importante identificar el trastorno de ansiedad ya que a menudo requieren pautas específicas de tratamiento. Algunos de los trastornos de ansiedad más frecuentes son: trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, por tensión postraumática y fobia.
- Trastornos de la conducta alimentaria: los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tienen también una alta incidencia de depresión mayor comórbida y necesitan pautas específicas de tratamiento. Estos trastornos comprenden la bulimia, la anorexia nerviosa y trastornos no especificados de la conducta alimentaria. Un porcentaje elevado de personas de este último grupo tienen trastornos en forma de atracón (BED, del inglés binge-eating disorders) no incluidos todavía en el DSM-IV-TR como diagnóstico específico, pero que suponen la mayoría de los casos con trastornos alimentarios.
- Trastornos de la personalidad: ciertos trastornos de la personalidad (p.e., el trastorno límite de la personalidad) pueden producir alteraciones del estado de ánimo como síntoma principal. Recuerde que la presencia de un trastorno de este tipo puede ser difícil de determinar en un conjunto de síntomas afectivos agudos. Muchos pacientes deprimidos inestables, demandantes o patológicamente dependientes cambian mucho una vez que el episodio depresivo recibe el tratamiento apropiado.

Exploración física

En la depresión mayor no hay signos físicos específicos. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en la evaluación del estado mental.

Aspecto y afecto:
- El aspecto de la mayoría de los pacientes con depresión mayor que acuden a su médico es normal.
- En los pacientes con más graves se observa un deterioro de la vestimenta e higiene y variaciones de peso. Los pacientes pueden mostrar lentitud psicomotora manifestada como ralentización o pérdida del movimiento espontáneo y de la capacidad de reacción. Además de estos signos, la depresión mayor produce disminución o ausencia de respuesta afectiva (es decir, expresión emocional).
- En algunos pacientes con depresión mayor se puede observar también agitación psicomotora o nerviosismo.

Trastornos del estado de ánimo y del pensamiento:
- Los pacientes tienen un estado de ánimo disfórico que se expresa como tristeza, desazón, adormecimiento o a veces irritabilidad y cambios de humor. A menudo presentan pérdida de interés o placer en sus actividades cotidianas, dificultad para concentrarse o pérdida de energía y motivación. A menudo su pensamiento es negativo y se suele asociar a sentimientos de inutilidad, desesperación e indefensión. Aunque no es infrecuente que los pacientes con depresión mayor estén meditabundos es importante evaluar a todos los pacientes en busca de síntomas psicóticos porque esto influye en el tratamiento inicial.
- Cuando la psicosis aparece en el contexto de depresión unipolar, su contenido es por lo general coherente con el estado de ánimo del paciente, p.e., el paciente puede tener ideas delirantes de inutilidad o un deterioro físico progresivo. La presencia de síntomas psicóticos obliga a realizar una evaluación minuciosa de los antecedentes para descartar un trastorno bipolar, esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, drogodependencia o síndrome cerebral orgánico.

Estado cognitivo y de conciencia:
Los pacientes con depresión mayor se quejan a menudo de pérdida de memoria o de concentración aunque con frecuencia no se detecta ningún déficit importante en la evaluación cognitiva. Su presencia puede deberse a seudodemencia, demencia subyacente u otro síndrome cerebral orgánico, y, por este motivo merecen atención. El nivel de conciencia (es decir, sensorio) debe ser normal. Niveles de conciencia fluctuante o disminuida sugieren obnubilación y el paciente debe ser evaluado en busca de factores orgánicos.
Lenguaje.
El habla puede ser normal, lenta, monótona o carecer de espontaneidad y contenido. Un habla apresurada puede indicar manía, mientras que un habla desorganizada indica la necesidad de realizar una evaluación de psicosis. Los pensamientos atropellados pueden ser también un signo de manía o hipomanía.
Contenido del pensamiento, ideas de suicidio y de homicidio:
- El pensamiento de los pacientes deprimidos suele ser coherente con su estado de ánimo disfórico. Los pacientes a menudo se sienten agobiados o incapaces, impotentes, inútiles o desesperados.
- Siempre se debe evaluar el contenido del pensamiento en busca de desesperación, ideas de suicidio, intención homicida o violenta.
- Un antecedente de tentativa de suicidio o violencia es un factor de riesgo importante de futuros intentos y se debe reflejar en la historia clínica.

Etiología

Se desconoce la causa específica de la depresión mayor aunque como en la mayoría de los trastornos psiquiátricos la etiología de la depresión parece ser multifactorial.

Factores biológicos:
- La predisposición genética influye en la aparición de depresión mayor. Las personas con antecedentes familiares de trastornos afectivos (7%), de angustia y alcoholismo (8%) tienen más riesgo de depresión mayor.
- Ciertas enfermedades neurológicas aumentan el riesgo de depresión mayor como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple y los trastornos convulsivos.
- La exposición a ciertos fármacos también eleva el riesgo. Medicamentos como la reserpina o los betabloqueantes, así como el consumo de cocaína, anfetaminas, narcóticos y alcohol eleva la incidencia de depresión mayor.
- El dolor crónico, la enfermedad orgánica y el estrés psicosocial también influyen de modo relevante tanto en la aparición como en la persistencia de la depresión mayor. El componente psicológico de estos factores de riesgo se trata en el apartado siguiente. Sin embargo, las hipótesis neuroquímicas apuntan a efectos perjudiciales del cortisol y de otras sustancias relacionadas con el estrés en el sustrato neuronal del estado de ánimo en el sistema nervioso central.

Factores psicosociales:
- Aunque la depresión mayor puede aparecer sin la intervención de ningún factor desencadenante, el estrés y las pérdidas personales aumentan sin duda el riesgo. Las teorías psicodinámicas señalan que las pérdidas importantes en las primeras etapas de la vida predisponen a la depresión mayor a lo largo de la vida del individuo como lo hace un trauma transitorio o crónico.

Evaluación

Estudios de laboratorio

No existen pruebas de laboratorio para el diagnóstico de depresión mayor. La elección de las pruebas de laboratorio apropiadas depende de los antecedentes y la exploración física y, son útiles para excluir enfermedades orgánicas con manifestaciones similares a la depresión mayor como:

Hemograma.
Tirotropina (TSH).
Anticuerpos antinucleares (ANA).
Velocidad de sedimentación globular (VSG).
Vitamina B12.
Reagina plasmática rápida (RPR).
Determinación de VIH.
Concentraciones de electrolitos y calcio, y pruebas de función renal.
Pruebas de función hepática.
Pruebas de alcoholemia y detección de tóxicos en sangre y orina.
Gasometría arterial.
Prueba de supresión con dexametasona (enfermedad de Cushing).
Prueba de estimulación con tetracosactida (enfermedad de Addison).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de depresión:

1.-dominio 9: afrontamiento / tolerancia al estrés

Clase 2: respuestas de afrontamiento

ANSIEDAD R/C ETRES M/P SENTIMIENTOS DE INADECUACION

Meta: disminuir la ansiedad y ayudar al paciente a que se sienta mas seguro en si mismo

Actividades:

-utilizar un enfoque sereno de seguridad

-tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

-permanecer con él para promover la seguridad y reducir el miedo

-crear un ambiente que facilite la confianza

-ayudar al paciente a que identifique las situaciones que precipitan la ansiedad

-observar si hay signos verbales o no verbales de ansiedad

EVALUACION:

Inquietud 121213

Depresión 121221

Pensamientos opresivos 121224

2.-dominio 1: promoción de la salud

Clase 2: gestión de la salud

DESCUIDO PERSONAL R/C DEPRESION M/P HIGIENE PERSONAL INADECUADO

Meta: ayudar al paciente a mejorar el auto cuidado en si mismo

Actividades:

-considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado

-comparar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

-ayuda al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad

-ayudar al paciente aceptar las necesidades de dependencia

Evaluación:

Abandono 121128

Disminución de la productividad 121126

3.-dominio 6: autopercepción

Clase 1: auto concepto

RIESGO DE SOLEDAD R/CAISLAMIENTO FISICO

Meta: ayudar al paciente a integrarse a la familia y a la sociedad

Actividades:

-ayudar al paciente a que tenga buenas relaciones con su familia

-determinar la compresión familiar hacia el paciente

-remitir a la familia a grupos de apoyo de otros familiares que experimentan problemas similares

-facilitar una comunicación abierta entre los miembros de la familia

Evaluación:

Soporte social

Desarrollo: adulto mayor

4.-dominio 6: autopercepción

Clase 7: auto concepto

DESESPERANZA R/C DETERIORO FISIOLOGICO M/P FALTA INICIATIVA

Meta: aumentar la creencia de la propia capacidad y mantener acciones

Actividades:

-comentar la experiencia emocional del paciente

-favorecer la conversación

-informar al paciente acerca de la situación actual constituye un estadio temporal

-evitar disfrazar la verdad

-facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas del paciente /familia

-animar al paciente a que exprese sus sentimientos

-realizar animación del apoyo

-proporcionar al paciente /familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo

Evaluación:

Satisfacción con el estado de ánimo

Independencia de las actividades de la vida diaria

5:-dominio autopercepción

Clase 1 auto concepto

RIESGO DE SOLEDAD R/C DEPRIVACION AFECTIVA

Meta:

Actividades:

-realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo

-abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

-ayudar al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

-proporcionar apoyo durante la negación, irá negación aceptación de las fases de sentimientos de pena

Evaluación:

Capacidad personal de recuperación

Desarrollo: adulto mayor

Modificación psicosocial: cambios de vida

6.-dominio 4.actividad /reposo

Clase 1: sueño/reposo

INSOMNIO R/C DEPRESIÓN M/P OBSERVACIÓN EN CAMBIOS DE LA EMOTIVIDAD

Meta: facilitar al paciente un ambiente adecuado

Actividades:

-determinar los tipos de humor apreciados por el paciente

-evitar áreas de contenidos sensibles para el paciente

-disponer de una selección de juegos, dibujos, bromas, videos, cintas, libros, etc., humorísticos

-evaluar el humor

-determinar si el paciente presenta riesgos para la seguridad de si mismo y de los demás

-ayudar al paciente a mantener el ciclo normal de vigilia/sueño

-determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente

-explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazada enfermedad, las situaciones de estrés, psicosocial, etc.

Evaluación:

7.-dominio 4: actividad/reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DEBILIDAD GENERALIZADA M/P INFORMES VERBALES DE FATIGA

Meta: ayudar al paciente hacer actividad

Actividades:

-explorar experiencias deportivas anteriores

-fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos

-informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio

-instruir al individuo acerca del tipo de ejercicios adecuados para su nivel de salud

-proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo

Evaluación:

8.-dominio 5: percepción/cognición

Clase 2: orientación

VAGABUNDEO R/C ESTADO EMOCIONAL M /P MOVIMIENTOS CONTINUOS DE UN LUGAR A OTRO

Meta: ayudar a el paciente a que tenga más estabilidad en un lugar y con personas

Actividades:

-determinar la capacidad del paciente para asimilar información especifica

-remitir al paciente a otros especialidades/centros para conseguir los objetivos de enseñanza, si es preciso

- fomentar la participación de la familia y los seres queridos y enseñarles, si resulta oportuno

-sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad según la edad, nivel de desarrollo y usos eficaz

-reducir la conducta agresiva

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Revista Cubana de Medicina General Integral

versión On-line ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr v.24 n.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2008

TRABAJOS ORIGINALES

Comportamiento de los factores biosociales en la depresión del adulto mayor

Behavior of the biosocial factors in the depression of the older adult

Víctor T. Pérez Martínez^I; Nora Arcia Chávez^II

^IEspecialista de II Grado en Medicina General Integral y de I Grado de Psiquiatría. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar del Policlínico Docente "Ana Betancourt", La Habana, Cuba. ^IIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Auxiliar de la Facultad de Medicina "Finlay-Albarrán", La Habana, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en ancianos de 60 años y más que asistieron, durante el primer cuatrimestre del presente año, a las consultas de psiquiatría del Policlínico "Ana Betancourt", dirigido a determinar la influencia de los factores biosociales en el estado depresivo de nuestros senescentes. Utilizamos la Escala de Hamilton para la Depresión, y se diagnosticó un total de 149 ancianos deprimidos, a los cuales se les aplicó una encuesta de valoración biosocial. Se constató que la depresión predominó en ancianos de 60 a 69 años, del sexo femenino, viudos, jubilados y con un bajo nivel de escolaridad. En un 82,6 % la depresión se presenta simultáneamente con otras enfermedades, destacándose las psicosomáticas, así como los trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias desde el punto de vista psicopatológico. El 90,6 % señaló como responsables de su depresión acontecimientos vitales que se traducen en pérdidas para los senescentes. La mayoría de los adultos mayores muestra buenas condiciones de vida, sin embargo, su discreta incorporación a la vida social, así como el insuficiente apoyo socio-familiar contribuyeron notoriamente a su actual depresión.

Palabras clave: Ancianos, factores biosociales, depresión.

ABSTRACT

A descriptive cross-sectional study was conducted in individuals aged 60 and over that were attended at the psychiatrist's office in "Ana Betancourt" Policlinic during the first four months of this year in order to detemine the influence of the biosocial factor on the depressive state of our elderly under study. Hamilton's Scale for Depression was used and a total of 149 were diagnosed depression. A biosocial assessment survey was done, and it was confirmed that depression prevailed in the elderly aged 60-69, females, widows, retired and individuals with a low educational level. In 82.6 %, depression appears simultaneously with other diseases, mainly psychomatic, as well as anxiety disorders and the abuse of substances from the psychopathological point of view. 90.6 % considered their depression was caused by some vital events that meant losses for them. Most of the older adults showed good living conditions; however, their discreet incorporation to social life and the insufficient social and family support significantly contributed to their current depression.

Key words: Elderly, biosocial factors, depression.

INTRODUCCIÓN

La depresión ha tenido una presencia constante a lo largo de la historia de la humanidad, sin embargo, en las últimas décadas ha experimentado un notable incremento. Hoy en día es tal el impacto que esta enfermedad tiene en la sociedad, que algunos autores no han dudado en señalar esta como la era de la depresión.¹

En la actualidad 340 millones de personas sufren depresión en el mundo (se calcula que entre el 2 y el 4 % de la población general padece este tipo de trastorno). A escala mundial, la incidencia de esta enfermedad es hasta 2 veces más alta en las mujeres que en los hombres. La OMS sitúa la incidencia de la depresión (clínicamente diagnosticable) entre la población de los países más desarrollados en un 15 %.¹ Su expansión e incidencia son crecientes en todos los grupos de edad, especialmente entre los más jóvenes.

Se estima que la carga personal de un cuadro depresivo con una duración de 6 a 8 meses, es más severa e incapacitante que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La depresión es la primera causa de discapacidad dentro de los trastornos mentales, y se estima que en el año 2020 se convertirá en la segunda causa de incapacitación y muerte, tan solo superada por las enfermedades cardiovasculares.²

El problema de las depresiones no solo atañe al campo de la psiquiatría, sino a la medicina en general y a la sociedad, y lo que es más importante, a la persona. Ninguna enfermedad mental y muy pocas enfermedades médicas conllevan un grado de sufrimiento subjetivo tan intenso como los trastornos depresivos. Las depresiones también suponen un problema sanitario, económico y psicosocial de urgencia.² La dependencia del alcohol y de otras sustancias, así como los suicidios, son problemas graves, y cada vez más difundidos que guardan estrecha relación con la depresión. Es un trastorno mental afectivo caracterizado por la presencia de síntomas como la tristeza, la pérdida de interés y la incapacidad para experimentar sentimientos de placer, que se hace crónica en la mayor parte de los pacientes y que evoluciona en episodios recurrentes.

Los episodios depresivos se clasifican como leves, moderados o graves, según el número de síntomas y su gravedad. En un episodio leve, en general, el paciente puede llevar a cabo la mayoría de sus actividades de la vida diaria. En un episodio moderado tiene grandes dificultades para llevar a cabo sus actividades de la vida diaria. En un episodio grave, la mayoría de los síntomas están presentes de forma intensa y las ideas de suicidio y otros intentos de autolisis son frecuentes.³

Es erróneo creer que es normal que los ancianos se depriman.³ La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el senescente y su familia. Con un tratamiento adecuado tendrían una vida placentera. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez más identificadas y tratadas por los profesionales de salud mental.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en la población de ancianos de 60 años y más que asistieron, durante el primer cuatrimestre del año en curso, a la consulta de psiquiatría del Policlínico Docente "Ana Betancourt" del municipio Playa, cuya cifra ascendió a 247 senescentes, con el propósito de determinar la influencia de los factores o determinantes biosociales en el estado depresivo que sufren nuestros adultos mayores. La muestra estuvo conformada por 230 ancianos (136 mujeres y 94 hombres). Se excluyeron 9 que se negaron a cooperar con la investigación, 5 que exhibieron un nivel de funcionamiento psicótico y 3 por presentar déficit mental.

A la totalidad de la muestra se le aplicó, por un personal especializado y en el marco de la consulta médica, la Escala de Hamilton para Depresión (anexo 1) que es un instrumento cuantitativo que consta de 17 rubros, validado internacionalmente para el diagnóstico del trastorno depresivo y muy útil para evaluar la eficacia terapéutica de los agentes antidepresivos. La calificación final se obtiene de la suma de los resultados parciales en los 17 ítems. Un resultado de 15 o más puntos señala un trastorno depresivo.

Posteriormente, a todos los ancianos, con puntuaciones superiores a 14 puntos en la Escala de Hamilton para Depresión, se les aplicó la encuesta de valoración biosocial de la depresión, de carácter anónimo y preguntas cerradas, confeccionada por los autores a partir de los criterios de expertos y siguiendo la experiencia de investigaciones previas, con el propósito de determinar la influencia de algunos factores biosociales (comorbilidad, condiciones de vida, incorporación social, apoyo social, etc.) en el estado depresivo que vivencian dichos senescentes.

Asimismo, fue aplicado el Cuestionario de apoyo social, que consta de 5 áreas: salud, familia, pareja, relaciones sociales y trabajo, e incluye un índice de contacto social (ICS) (anexo 2). Ofrece información total y por áreas. La respuesta se clasifica en:

- Bajo apoyo: menos de 53 puntos.
- Moderado: de 53 a 73 puntos.
- Alto apoyo: de 74 a 135 puntos.

Delimitación y categorización de las variables

1. Depresión: es una afectación del estado de ánimo que engloba sentimientos negativos como la tristeza, la desilusión, la frustración, la desesperanza, la indefensión, la inutilidad y la infelicidad, en el que se pierde la satisfacción de vivir y la energía para recuperar el bienestar. Se presentan, además, síntomas vegetativos, cognitivos y motivacionales. En nuestra investigación, esta variable se evalúa a través de la Escala de Hamilton para la Depresión, a la que ya hicimos referencia. Puntuaciones inferiores a 15 puntos no indican depresión.

2. Edad: considerada en años cumplidos. Se conformaron 3 categorías formadas por 2 grupos cerrados y 1 final abierto, de la manera siguiente:

a- 60 a 69 años. b- 70 a 79 años. c- 80 años y más.

3. Sexo: según el fenotipo del paciente se clasificó en masculino y femenino.

4. Nivel de escolaridad: fue establecido tomando como referencia la clasificación internacional estándar de educación (UNESCO), París de 1976:

a- Sin instrucción o iletrados (SI). b- Primaria sin terminar (PST). c- Primaria terminada (PT). d- Secundaria básica (SBT). e- Preuniversitario (PUT). f- Universitario (UT).

5. Estado civil: se consignaron las categorías siguientes:

a- Soltero. b- Casado. c- Viudo. d- Divorciado. e- Unión consensual.

6. Nivel ocupacional: se consignaron las categorías siguientes:

a- Ama de casa. b- Trabajador. c- Jubilado. d- Pensionado. e- Cuentapropista.

7. Comorbilidad o pluripatología: presencia de 2 o más enfermedades independientes en un mismo sujeto. Se consideró su existencia o no, según los APP reflejados en las historias clínicas de los ancianos estudiados.

8. Acontecimiento vital responsable de la depresión de nuestros ancianos: suceso de la vida cotidiana que tiene una alta significación para la persona, de diversa naturaleza (biológica, psicológica o social), y que es capaz de generar cambios en el individuo, la familia y la comunidad. El cambio puede considerarse como positivo o negativo para la salud individual y/o familiar, en dependencia del significado que tenga el hecho para individuo y su familia, y de la percepción de control que tiene el sujeto sobre el acontecimiento en cuestión. Se consideraron aquellos eventos que acontecen y caracterizan, fundamentalmente, esta etapa de la vida, como la jubilación, la viudez, la aparición de enfermedades, la tendencia al aislamiento socio-familiar, etcétera.

9. Condiciones de vida: son el resultado de la interacción dinámica de los aspectos siguientes: el per cápita de vida y sus fuentes de ingreso, el estado actual de la vivienda, la tenencia de bienes, las condiciones de la habitación del anciano (su organización y la convivencia habitacional) y las condiciones higiénico-sanitarias de la vivienda. Se consignaron 3 categorías: buenas, regulares y malas.

- Per cápita de vida: resulta del cálculo del total de dinero que ingresa en el hogar entre el total de convivientes. Consideramos los rangos siguientes establecidos por las entidades gubernamentales, según datos del Poder Popular:

a- Malo: hasta 75 pesos. b- Regular: entre 76 y 150 pesos. c- Bueno: 151 pesos y más.

- Fuentes de ingreso: fueron consideradas:

a- Salario. b- Jubilación. c- Pensión. d- Jubilación y salario.

- Estado actual de la vivienda: se consideró como:

a- Bueno: no requiere reparación o esta es mínima, vivienda de mampostería con suficiente ventilación, y si existen factores ambientales que afectan la salud. b- Regular: mampostería o madera, vivienda que requiere de reparaciones mayores, de ventilación insuficiente y factores ambientales que afectan la salud, como las dificultades en el acceso de agua, y contar con paredes o techos en mal estado. c- Malo: madera, o considerada vivienda inhabitable o que requiere de intensa reparación, de ventilación muy insuficiente y con múltiples factores ambientales que afectan la salud.

- Tenencia de bienes (referido a equipos electrodomésticos): se consideró solo su tenencia o no.

- Condiciones higiénico-sanitarias de la vivienda: se consideraron:

a- Buenas: cuando posee servicio sanitario, se almacena la basura en depósitos con tapa, no se constatan vectores ni animales domésticos en su interior. b- Regulares: posee servicio sanitario, se almacena la basura en depósitos sin tapa, se constatan vectores y animales domésticos dentro de la vivienda. c- Malas: carece de servicio sanitario, se almacena basura en depósitos sin tapas, y se constatan vectores y animales domésticos en su interior.

- Condiciones de la habitación del anciano: resultan de la integración de:

- La convivencia habitacional, para la que se consignaron 3 categorías:

a- Habitación para uso exclusivo del anciano. b- Anciano que comparte su habitación exclusivamente con su pareja o cónyuge. c- Anciano que comparte su habitación con otras personas (familiares o no) y

- La organización habitacional, la que se consideró como:

a- Buena: si está organizada y cómoda, sin obstáculos que impidan el libre movimiento del anciano. b- Regular: si carece de obstáculos que impidan el libre movimiento del anciano, pero sus comodidades son limitadas. c- Mala: si existen obstáculos que impidan el movimiento del anciano y las comodidades son muy limitadas.

10. Incorporación social del anciano: se evaluó por la participación del anciano en diferentes actividades comunitarias como: las que convocan las organizaciones de masas, proyectos de atención a los adultos mayores desarrollados y dirigidos por instituciones religiosas, en círculos o casas de abuelo, en liceos y clubes que radican en museos o en las Casas de Atención a la Mujer y la Familia pertenecientes a la FMC, etc. Se consignaron 2 categorías:

a- Anciano incorporado socialmente: cuando el senescente se involucra de forma regular y activa en las actividades comunitarias, (participando en 2 o más actividades mensuales). b- Anciano no incorporado socialmente: cuando su participación es nula o se involucra de forma inestable y muy discreta (participando en 1 actividad mensual).

11. Apoyo social: entendido como el conjunto de recursos sociales accesibles, disponibles o ambos para las personas, encontrados en el contexto de sus relaciones interpersonales y sociales, y que las proveen de un soporte emocional y/o material en su constante interacción con el medio. Se consignaron 3 categorías: alto, moderado y bajo.

Procesamiento estadístico

La información primaria se procesó en una computadora IBM Pentium y los cómputos se efectuaron con el auxilio de los Sistemas Lotus, FoxPro 2.6 y Estadística 4.2, todos para Windows. Los resultados se agruparon por distribución de frecuencias en números y por cientos, representándose los datos en tablas, que permitieron ilustrar mejor la información.

Para satisfacer los objetivos de la investigación se aplicaron pruebas estadísticas inferenciadas, basadas en la distribución de chi cuadrado. Nuestros resultados fueron contrastados con los de otros autores, y a través de un proceso de análisis, se elaboraron conclusiones y se ofrecieron recomendaciones.

RESULTADOS

Se constató que el 64,8 % (N=149) de nuestros senescentes vivencian depresión. Los restantes 81 ancianos (35,2 %) no padecen tal desorden del estado de ánimo. La enfermedad golpeó fundamentalmente a las féminas, las que aportaron 94 casos, que representan el 69,1 % de la muestra. Los hombres deprimidos representan solo el 58,5 % (N=55). Resultados muy similares a los nuestros reportó en su investigación Arcia Chávez (Arcia N. Influencia de las determinantes biosociales en la depresión del anciano. Trabajo para optar por el Título de Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, 2000).

Desde el punto de vista clínico, en el 50,3 % (N=75) de los pacientes deprimidos predominó los síntomas relacionados con el cambio de estado de ánimo o del humor depresivo, que señalan una afectación del área afectiva, también llamada dimensión emocional del trastorno depresivo. En el 26,2 % (N=39) predominó la afectación del área o dimensión somática, centrada en los síntomas somato-psíquicos o vegetativos. En el 8,7 % (N=13) prevaleció la afectación del área conductual o volitiva, que agrupa los síntomas que describen los cambios de la motricidad. Solo el 14,8 % (N=22) muestra una afectación del área cognitiva, aquejado de alteraciones de la atención, la concentración, la memoria, el curso y el contenido del pensamiento. Es muy válido asegurar que, en todos los casos, el déficit cognitivo es discreto, y no ocasiona grandes molestias o interfiere en el funcionamiento ocupacional y social de los senescentes, por lo que la naturaleza de los síntomas referidos no permite el diagnóstico de demencia.

El trastorno depresivo predominó en el grupo de ancianos de 60 a 69 años de edad, afectando a 72 senescentes que representan el 48,3 %, seguidos del grupo de 70 a 79 años que aportó 49 adultos mayores (32,9 %) y, finalmente, el grupo de 80 años y más con 28 senescentes deprimidos para un 18,8 %.

El 61,1 % (N=91) de los adultos mayores deprimidos exhibe muy bajo nivel de escolaridad (primaria terminada o por debajo de esta). El 25,5 % (N=38) alcanzó el noveno grado. Solo el 13,4 % exhibe un nivel medio superior y superior.

La depresión prevaleció en los ancianos viudos. Afectó a 66 senescentes que representó el 44,3 % de la muestra, seguido por los solteros (37,6 %) y los casados (18,1 %). También se manifestó en mayor por ciento entre los jubilados (56,4 %) de ambos sexos, resultando más elevada en los hombres (69,1 %) (N=38) que en las mujeres (48,9 %) (N=46).

En nuestra investigación no se encontró asociación significativa entre los ingresos económicos (per cápita de vida), el sexo y la depresión (X²= 0,46) p=0,05, por lo que consideramos que esta primera variable no contribuye al estado anímico abatido que vivencian nuestros hombres y mujeres de la tercera edad. El 52,3 % de la muestra recibe ingresos económicos por encima de los 150 pesos, que según criterios de expertos, resulta una cantidad suficiente para suplir las necesidades básicas.³,4 Solo el 3,3 % (N=5) de los ancianos recibe menos de 76 pesos.

La fuente principal de ingresos económicos, para ambos sexos, es la jubilación. Mediante pensión se mantiene el 19,1 % de las mujeres y el 12,7 % de los hombres. Solo el 3,2 % de las ancianas y el 18,2 % de los ancianos se mantiene activo laboralmente.

Se demuestra una asociación significativa entre las variables: comorbilidad, sexo y depresión (X²=4,1) p=0,05. En el 82,6 % de los ancianos la depresión se presenta simultáneamente con otras enfermedades, en tanto que en el 17,4 % de los casos, la depresión no coexiste con otras entidades. En cuanto al sexo no se advierten grandes diferencias, ya que las féminas están afectadas en un 87,2 % y los hombres en el 74,5 %. Similar resultado reporta en su estudio Amador Yañez (Amador L. Comportamiento de la problemática psicosocial del anciano en un área de salud. Trabajo presentado en Jornada de Medicina Familiar del Policlínico "Héroes del Corinthya", 2000).

Entre los ancianos que padecen de hipertensión arterial (N=43) se presentó con mayor frecuencia la depresión, lo cual puede ser explicado por la medicación antihipertensiva, que induce este desorden del estado de ánimo en gran parte de los pacientes, como es el caso de la reserpina, la metildopa y el propanolol, entre otros. También resulta notoria la coexistencia de este trastorno con la diabetes mellitus (N=27) y con otra enfermedad psicosomática: el asma bronquial (N=23). Muchas enfermedades crónicas se asocian a la depresión por el sufrimiento e invalidez que representan para el anciano. En cuanto a los antecedentes de enfermedades psiquiátricas, la depresión predominó entre los adultos mayores con trastornos de ansiedad (N=47). También resultó evidente la coexistencia de la depresión con el abuso de sustancias psicoactivas, entre las que se destacan las benzodiacepinas y con el trastorno hipocondríaco.

Es notorio el hecho de que 135 adultos mayores (N=90,6 %) señalen como responsables de su actual estado depresivo a acontecimientos vitales exógenos que se traducen, en su mayoría, en pérdidas para nuestros senescentes. El 32,9 % invoca el fallecimiento del cónyuge, muy seguido de la jubilación (pérdida del rol social laboral), acontecimiento vital negativo señalado por el 30,2 %. El 27,5 % alude una enfermedad médica que con frecuencia conduce a una pérdida de las capacidades funcionales. Solo el 6 % refiere problemas con los hijos, entre los que se destacan: las crisis con la pareja, el abuso de alcohol y el padecimiento de enfermedades.

En nuestro estudio, el comportamiento de las condiciones habitacionales (resultado de la integración del estado de organización de la habitación que ocupa el anciano y las características de la convivencia habitacional) fue satisfactorio en el 67,8 % de los casos, hecho que se corresponde con el creciente desarrollo socioeconómico que ha experimentado el país en los últimos años. No se obtuvo asociación significativa entre las condiciones habitacionales, la depresión y el sexo (X²=3,8) p=0,05. Belloch⁴ y Lachs⁵ refieren que las condiciones de vida y habitacionales inadecuadas constituyen un factor de riesgo para la aparición de la depresión y otras patologías (y que tienen relación con los recursos económicos, la ayuda familiar y el amparo filial de los senescentes). Al hacer corresponder este planteamiento con los resultados obtenidos, consideramos que esta variable tampoco contribuye a la depresión que sufren nuestros adultos mayores.

Algo más de la mitad (51,7 %) de los ancianos deprimidos refieren estar incorporados a la vida social. El 48,3 % asegura que no lleva una vida social activa, en ambos casos no se detectan diferencias significativas entre mujeres y hombres. Si analizamos que las actividades previstas en este acápite (círculos y casas de abuelos, proyectos comunitarios dirigidos por organizaciones de masas e instituciones religiosas, etc.) ayudan al adulto mayor a distraerse, socializarse, disfrutar y emplear provechosamente su tiempo libre, es lógico plantear que la discreta incorporación social de nuestros senescentes, contribuye de manera determinante a su actual estado depresivo.

El 77,9 % de los ancianos refiere que no participa en los Círculos de Abuelos, hecho que se acentúa en el sexo masculino (87,3 %). Solo el 22,1 % de los senescentes está incorporado a círculos o casas de abuelos, con un predominio de mujeres. Resultado similar reporta en su estudio López Carballoso (López A. Caracterización biosocial de la tercera edad. Trabajo presentado en Jornada de Medicina Familiar del Policlínico Rampa, 1998).

En cuanto a los proyectos comunitarios auspiciados por instituciones religiosas, solo el 51 % profesa alguna religión. En relación con la participación en las actividades convocadas por las organizaciones de masas, constatamos que el 56 % de nuestros ancianos no participa en dichas actividades, alegando, fundamentalmente, padecer problemas de salud, no obstante el 44 % acude a estas actividades de forma entusiasta. Resultados muy similares reporta en su investigación Díaz Lobo (Díaz N. Morbilidad biológica del anciano en el área del Policlínico Cerro. Trabajo para optar por el Título de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, 1990).

En el 77,8 % (N=116) de nuestros ancianos el apoyo social fluctuó de moderado a bajo. La edad avanzada de los sujetos que conforman la muestra puede explicar la carencia del apoyo proveniente de las áreas: laboral, de pareja e índice de contacto social. Sin embargo, si bien todas las áreas mostraron una notoria afectación, la más sensible fue la exhibida por el área familiar, seguida por la afectación en el área de las relaciones sociales. Si consideramos que la mayoría de los ancianos cubanos, y en particular, los de nuestra área de salud, permanecen en condiciones de convivencia familiar, el funcionamiento insuficiente de las redes de apoyo social también contribuye al estado depresivo que vivencian dichos senescentes.

DISCUSIÓN

Los trastornos depresivos son los trastornos psíquicos más frecuentes, aunque las cifras de incidencia y prevalencia halladas en los diferentes estudios realizados varían en función de la metodología empleada.

La tasa de incidencia muestra que del 6 al 8 % de las personas mayores de 15 años de la población general sufren depresión. La prevalencia de los síntomas depresivos en la población general oscila entre el 9 y el 20 %, y el riesgo de sufrir al menos algún tipo de trastorno o episodio depresivo a lo largo de la vida susceptible de ser tratado por los especialistas, se estima entre el 5 y el 12 % en el hombre y entre el 10 y 25 % en la mujer.^1,2

El porcentaje de depresión se ha elevado en las personas de la tercera edad. Se estima que el 15 % de las personas que superan los 65 años padece depresión, mostrándose una clara correlación con el hecho de vivir solos.¹

En la edad geriátrica, el sentimiento de desesperanza y el síndrome depresivo aparecen con mayor frecuencia en los hombres, cuestión que se debe a las diferencias surgidas en esta etapa de sus vidas con relación a etapas anteriores,³como por ejemplo: ya no son tratados igual en sus hogares (con relación a respeto, cariño, mimos); su participación en la toma de decisiones disminuye significativamente, también se quejan de su falta de autoridad (entiéndase la que él esperaba, de acuerdo con el paradigma de autoridad que observó de sus abuelos); el régimen de inactividad forzada que genera gran frustración, y acelera el envejecimiento físico y el deterioro emocional e intelectual; la jubilación, que de por sí disminuye fundamentalmente la capacidad económica y el contacto social. En este contexto las ancianas están más acostumbradas y protegidas, pues cuentan con un círculo de intereses más amplio y una red de relaciones informales más estables, que le regalan mayor gratificación psicológica.

El bajo nivel de escolaridad, sin dudas, incide negativamente a la hora de buscar soluciones acertadas a los problemas que engendra la vida cotidiana, y por ende, la frustración de no poder comprender y/o dominar el medio genera depresión en el adulto mayor, que logra adaptarse con dificultades a las exigencias del mundo actual o no logra hacerlo, muchas veces potenciado por su escaso nivel de instrucción, más acentuado en nuestras mujeres añosas, afectadas por la discriminación a que fueron sometidas en la etapa pre-revolucionaria.

En las mujeres casadas es más frecuente la depresión que en los hombres. En ellos es más frecuente la depresión en los solteros, esto explica la influencia de los factores psicosociales en la expresión o desarrollo de esta enfermedad.⁶ En nuestro país es característico del matrimonio de adultos mayores su funcionamiento bajo el precepto cultural de hasta que la muerte nos separe proveniente de una tradición religiosa. Aunque hay divorcio, no es para esa edad un evento tan común. De la importancia de la pareja para la edad, en los resultados se evidencia la referencia a ella y la influencia de la vejez, sobre todo cuando la vivencia el hombre mayor, pues este asocia la jubilación y la viudez al fenómeno de la soledad, mientras que la mujer añosa lo asocia más al nido vacío. La pérdida del cónyuge en esta etapa de la vida conlleva a que el anciano carezca de la compañía que más le satisface en términos de comprensión, afecto y comunicación, lo que constituye un factor desencadenante para vivenciar un estado depresivo.⁶ En el anciano deprimido la soledad es uno de los enemigos más peligrosos para el desencadenamiento de la conducta suicida.³

Los adultos mayores que conforman nuestra muestra se encuentran en un momento sensible de su desarrollo al haber transitado, en su mayoría, la jubilación, evento que marca el fin de la actividad laboral y que produce un cambio en la situación socioeconómica, personal y de familia para la tercera edad. Relacionado con la inadaptación a la jubilación, esta resulta, para algunos, una atractiva variante, pero para otros, significa comenzar una vida de aburrimiento, carente de metas y objetivos, que conduce al aislamiento, la monotonía, agravamiento de las dificultades económicas, que generan en el anciano sentimientos de minusvalía e inutilidad y vacío existencial. A esto se le suma el hecho de que no resultan suficientes las oportunidades sociales que le permitan al senescente mantenerse en actividad.⁶ Al hombre jubilado le es más difícil reencontrarse en el hogar, y en muchas ocasiones aparecen vivencias de soledad y de pérdida de lugar. La mujer jubilada continúa su rol doméstico que antes compartía con el laboral-social. Hasta hoy en día la mujer vivencia como un cambio transicional más natural, la pérdida de su estatus social y su estancia a tiempo completo en el hogar, que el hombre.^3,6

La situación económica del adulto mayor cubano ha continuado siendo protegida por nuestros servicios de seguridad social, aunque resulte básico el pago de jubilaciones y la ayuda social. También nuestros ancianos han sido protagonistas de soluciones económicas para su mantención y el aporte a su familia, reestructurando su vida cotidiana mediante opciones como el cuentapropismo, las recontrataciones con el Estado y su incorporación a las Casas del Abuelo. En otras ocasiones, el senescente es el receptor principal de las remesas familiares vinculadas al fenómeno de la migración, aunque no sea el proveedor actual de la economía doméstica.⁶

La depresión podría ser una respuesta al estrés ocasionado por enfermedades en pacientes, predispuestos o no a deprimirse. Un número de reacciones emocionales referidas a enfermedades puede contribuir a desencadenar una depresión, además las pérdidas objetales, inclusive aquellas que han sucedido antes del inicio de la enfermedad, pueden tornarse más problemáticas y precipitar una depresión en aquellos cuyos lazos emocionales se han debilitado por la enfermedad. Es evidente que la depresión no solo responde a la enfermedad orgánica, sino que también la precede y la acompaña, y, además, ocupa cualquier posición posible en relación con ella.⁷

En general, la presencia de síntomas y/o trastornos afectivos en el contexto de otras enfermedades mentales es alta (el 42 % de los europeos con depresión mayor tiene, al menos, un segundo trastorno mental coexistente en los 12 meses previos). No obstante, tenemos que tener en cuenta que el análisis de la comorbilidad de los trastornos afectivos en otros trastornos mentales es complejo y controvertido, no solo por su alta frecuencia, sino por la existencia de un solapamiento sintomático, la escasez de signos y síntomas patognomónicos, la variabilidad de los criterios diagnósticos, las diferencias metodológicas aplicadas, así como la escasez de estudios longitudinales y prospectivos.⁷ La presencia concurrente de 2 o más enfermedades tiene una alta transcendencia en cuanto al pronóstico clínico de los trastornos afectivos (peor respuesta a los tratamientos, mayor persistencia sintomática, mayor tendencia a la cronicidad y mayor riesgo de mortalidad) y las consecuencias sociales (disminución del rendimiento laboral y mayor uso de recursos).

La comorbilidad se relaciona sustancialmente con una mayor probabilidad de aparición de discapacidades, y se le considera un importante factor de riesgo para su surgimiento, no solo por las consecuencias que se derivan del incremento en su número, sino por los efectos de combinaciones específicas entre ellas, los cuales elevan el riesgo y la severidad de las alteraciones funcionales (físicas o mentales) que de ellos se derivan. La coexistencia de múltiples condiciones crónicas o morbilidad múltiple intensifica el riesgo de discapacidad y mortalidad, y puede favorecer en el anciano el desarrollo de la fragilidad.

La pérdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias emocionales de los ancianos.^3,6 Tienen que enfrentarse al duelo de múltiples pérdidas (del cónyuge, los amigos, los familiares, los colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio, y el declive de las capacidades físicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energía física y emocional en el duelo, la resolución y la adaptación a los cambios que provoca la pérdida. Muchos ancianos pueden vivir en situación de duelo permanente debido a la pérdida sucesiva de personas cercanas (familiares, amigos, compañeros del hogar de jubilados).

Barrios Lazaeta⁸ y Sanz⁹ plantean que la falta de definición de un rol social en el anciano influye a la hora de imprimir un sentido a la vida, y que parte de este se obtiene precisamente al cumplir el rol básico asignado por la sociedad. La ausencia de tareas específicas conlleva a la dificultad de no saber dónde concretar los esfuerzos y dónde volcarse para actualizar sus propias potencialidades.

En nuestro país se vive la ancianidad en familia por razones de tradición y por dificultades de vivienda, por eso esta institución como red social primaria es esencial en cualquier etapa de la vida.⁶ En nuestra investigación, al explorar la percepción que tiene el anciano del apoyo que le brinda su familia, detectamos que resulta insuficiente. No todas las relaciones sociales sirven de apoyo social durante el vivir cotidiano o en momentos de crisis, por eso, tanto el apoyo real como el percibido son importantes, ya que si la persona (en nuestro caso el adulto mayor), no percibe que el apoyo está disponible, este no podrá ser utilizado.³ Cuando la persona carece o es defectuoso su apoyo social informal o formal, su vulnerabilidad para enfermar aumenta, y su capacidad para adaptarse de manera creadora al medio y asimilar los diferentes eventos de vida, disminuye. La deficiencia de apoyo familiar y social es un factor de riesgo para la conducta suicida. La tercera edad es considerada el grupo poblacional con mayor riesgo de suicidio. La tasa de suicidio entre este grupo de edad es un 50 % superior en relación con la población más joven. Más de 2/3 del total de suicidios dentro de este segmento poblacional es atribuida a la depresión, cuando esta no ha sido correctamente diagnosticada y/o tratada.³

La prevalencia de la depresión en la población senescente estudiada fue de 64,8 %. Esta se presentó simultáneamente con otras enfermedades (destacándose las psicosomáticas), que con frecuencia enmascaran un adecuado diagnóstico y/o dificultan el diseño de estrategias de intervención efectivas; coexistió con los trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias, lo que dificulta el éxito de la intervención y reduce las posibilidades de una recuperación real y duradera. La discreta incorporación a la vida social, así como el insuficiente apoyo socio-familiar contribuyeron de manera notoria a la depresión que vivencian nuestros adultos mayores.

RECOMENDACIONES

- Seguimiento celoso a los ancianos y optimizar el cuidado cuando se detectan factores de riesgo vinculados con la depresión. - Mejoramiento de la atención del anciano, por parte de su familia, el médico y toda la comunidad, lo que constituye un factor determinante en su calidad de vida. - Lograr una mayor incorporación de nuestros senescentes a los Círculos de Abuelos que funcionan en nuestra comunidad, con el propósito de modificar su estilo de vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kaplan H, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Washington DC: Editorial Médica Panamericana; 2000.p.53-5.

2. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Ed. Masson; 2002.

3. Reyes Guibert W. El suicidio: un tema complejo e íntimo. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2000.p.96-7.

4. Belloch Fuster A. Aspectos psicológicos del envejecimiento. En: La atención del anciano: un desafío para los años noventa. OPS. Publicación Científica 546, 67-73, Washington DC, 1994.

5. Lachs MS. A prospective community- based pilot study of risk factors for the investigation of eldermistreatment. I am Geriatric Soc. 1994;42(2):169.

6. Orosa Fraíz T. La tercera edad y la familia: una mirada desde el adulto mayor. La Habana: Editorial Félix Varela; 2003.p.67-93.

7. Alonso-Fernández F. Claves de la depresión. Madrid: Cooperación Editorial S.A.; 2001.

8. Barrios Lazaeta C. Aspectos sociales del envejecimiento. En: La atención del anciano: un desafío para los años noventa. OPS. Publicación Científica 546, 57-65, Washington DC, 1994.

9. Sanz MC. Patología psíquica del anciano. Manual de Geriatría. Barcelona: Editorial Savat; 1994.p.414-9.

Recibido: 23 de mayo de 2007. Aprobado: 14 de enero de 2008.

Víctor T. Pérez Martínez. Calle H # 360, apto 14 entre 15 y 17, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: victorperez@infomed.sld.cu

Anexo 1

Escala de Hamilton para la Depresión

Rubro	Rango	Calificación	Puntos
1. Ánimo deprimido	0-4	0=ausente 1=lo indica solo si se le pregunta 2=lo indica de manera espontánea 3=lo comunica por expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto 4=expresión verbal y no verbal
2. Sentimientos de culpa	0-4	0=ausentes 1=autorreproche, ha defraudado a la gente 2=ideas de culpa o mentismo sobre errores pasados o pecados 3=la enfermedad actual es un castigo, delirios de culpa 4=voces acusatorias o denunciatorias, alucinaciones amenazantes
3. Suicidio	0-4	0=ausente 1=siente que no vale la pena vivir 2=desea estar muerto o piensa en una posible muerte 3=ideas o gestos suicidas 4=intentos de suicidio
4. Insomnio inicial	0-2	0=sin dificultad para dormirse. 1=dificultad ocasional para dormirse (más de media hora) 2=dificultad para dormirse cada noche
5. Insomnio medio	0-2	0=sin dificultad 1=inquieto y alterado por la noche 2=se despierta durante la noche (todos los pacientes que se levantan de la cama durante la noche deben calificarse con 2, excepto si se levanta para ir al baño)
6. Insomnio terminal	0-2	0=sin dificultad 1=se despierta en la madrugada pero regresa a dormir 2=incapacidad de volverse a dormir si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades	0-4	0=sin dificultad 1=pensamientos y sentimientos de incapacidad, cansancio o debilidad relacionado con las actividades, el trabajo o las diversiones. 2=pérdida de interés en la actividad, pasatiempos o trabajo, ya sea que esta sea referida por el paciente o manifestada por indiferencia, indecisión y vacilación (siente que tiene que esforzarse para trabajar o llevar a cabo actividades) 3=reducción del tiempo dedicado a las actividades o menor productividad 4=dejó de trabajar debido a la enfermedad actual
8. Retardo	0-4	Lentitud de pensamiento y palabra, alteración de la concentración, reducción de la actividad motora 0=habla y pensamiento normales 1=ligero retraso 2=retraso obvio en la entrevista 3=entrevista difícil 4=completo estupor
9. Agitación	0-4	0=ninguna 1=intranquilidad 2="juega" con las manos, cabello, etcétera 3=continuo movimiento, no puede quedarse quieto 4=se aprieta las manos, se muerde las uñas, se hala el cabello, se muerde los labios
10. Ansiedad psicógena	0-4	0=ninguna 1=tensión e irritabilidad subjetivas 2=se preocupa por detalles 3=actitud aprehensiva aparente en el rostro o en el habla 4=expresa sus temores sin que se los pregunten
11. Ansiedad somática	0-4	Manifestaciones fisiológicas que acompañan a la ansiedad. Gastrointestinales (boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, cólicos). Cardiovasculares (palpitaciones, cefalea). Respiratorias (hiperventilación, suspiros). Otros (sudoración, micción frecuente) 0=ausente 1=leve 2=moderada 3=severa 4=incapacitante
12. Somático gastrointestinal	0-2	0=ninguno 1=pérdida de apetito pero come sin estímulo por parte del personal, sensación de pesadez abdominal 2=dificultad para comer sin exhortación, pide o requiere laxantes o medicación intestinal para síntomas gastrointestinales
13. Somático general	0-2	0=ninguno 1=pesadez en las extremidades o en la parte posterior de la cabeza. Dolores de espalda, cabeza y musculares. Pérdida de energía y cansancio fácil 2=cualquier síntoma bien definido
14. Genital	0-2	Disminución de la líbido y alteraciones menstruales 0=ninguna 1=leves 2=severas
15. Hipocondriasis	0-4	0=ausente 1=auto-absorción corporal 2=se preocupa por su salud 3=se queja frecuentemente, solicita ayuda 4=delirios hipocondríacos
16. Insight	0-2	0=reconoce estar deprimido y enfermo 1=reconoce estar enfermo y lo atribuye a la mala comida, al clima, exceso de trabajo, virosis, etcétera 2= niega por completo estar enfermo
17. Pérdida de peso	0-2	0=sin pérdida de peso 1=pérdida de peso ligera a dudosa 2=pérdida de peso obvia o severa

Calificación:
- Puntuaciones de 15 o más puntos indican depresión.
- Puntuaciones inferiores a 15 puntos no indican depresión.

Anexo 2

Cuestionario de apoyo social

Puntuación total: ___________________ Fecha: ________________________

Nombres y apellidos: ____________________________________________

Sexo: ______ Edad: ______ Escolaridad: _______

Ocupación: ____________

Círculo de abuelos:

Sí: ___ No: ___

Se atiende en:

Policlínico: ____ CMF: ___ Hospital: ___

Instrucciones

A continuación encontrará algunas preguntas con respecto a las personas con las que se relaciona más estrechamente. Debe seleccionar y marcar con una x la casilla correspondiente a Sí o No, y utilizar la respuesta a veces solo en el caso que no pueda decidirse por una de las otras 2.

Área Soporte Salud Sí No A veces

1- ¿Tiene ud. confianza en su médico?

2- ¿Cree que su médico se preocupa por ud. no solo como paciente sino como persona?

3- ¿Tiene ud. buenas relaciones con su médico?

4- ¿La enfermera de su área lo visita periódicamente?

5- ¿Se siente bien atendido en su área de salud?

6- ¿Considera que en su área se le da a su enfermedad la importancia que merece?

7- ¿Cuándo ud. no asiste a consulta, lo citan nuevamente?

8- ¿Le explica su médico lo que ud. desea saber acerca de su enfermedad?

9- ¿Cuándo ud. se siente mal, sabe que en su área se le atenderá como ud. espera?

10- ¿Cuándo ud. necesita realizar actividades fuera de lo común, su médico le aconseja cómo hacerlo para que no se afecte su control?

Área Soporte Laboral Sí No A veces

1- ¿Tiene su jefe una buena opinión de ud.?

2- ¿Se siente aceptado dentro de su colectivo laboral?

3- ¿Tiene un vínculo laboral estable?

4- ¿Recibe apoyo y ayuda de sus compañeros de trabajo?

5- ¿Existe comprensión a su condición de diabético?

Área Soporte Familiar Sí No A veces

1- ¿Su familia se preocupa por ud.?

2- ¿Se siente ud. subvalorado por su familia?

3- ¿Su familia lo ayuda a llevar el tratamiento?

4- ¿Cuándo tiene problemas puede contar con su familia?

5- ¿Encuentra ud. comprensión en su familia?

Área Soporte Pareja Sí No A veces

1- ¿Recibe ud. ayuda de su pareja?

2- ¿Se siente ud. subvalorado por su pareja?

3- ¿Siente que su pareja lo comprende?

4- ¿Su pareja se preocupa por ud. todo lo que ud. desea?

5- ¿Considera que a su pareja le molesta su condición de diabético?

Área Soporte Relaciones Sociales Sí No A veces

1- ¿Tiene amigos de su edad?

2- ¿Se siente ud. solo?

3- ¿Tiene buenas relaciones con sus vecinos?

4- ¿Ud. busca tranquilidad y consuelo en sus creencias, (si las tiene)?

5- ¿Tiene con quien conversar cuando lo desea?

6- ¿Aparte de su familia, cree que hay personas que se preocupan por ud.?

7- ¿Tiene algún buen amigo en el que pueda confiar plenamente?

8- ¿Sus amigos lo buscan cuando tienen algún problema?

9- ¿Se siente a menudo defraudado por las personas en quienes confía?

10- ¿ Algunas personas no lo invitan a salir por temor a que es diabético?

Índice Contacto Social

1- ¿Cuál es su estado civil? _______________________ (código):________

2- ¿Con qué frecuencia visita a sus amigos y parientes?

——— Nunca.

——— Una vez al año.

——— Dos veces al año.

——— Una vez al mes.

——— Una vez a la semana.

——— Más de una vez a la semana.

3- ¿Cuántas casas de amigos o parientes visita ud. como promedio al mes?

———— Ninguna.

———— Una o dos.

———— Tres o cuatro.

———— Cinco o seis.

———— Entre siete y diez.

———— Más de diez.

4- ¿Cuántas personas lo vienen a visitar o lo llaman por teléfono en el día?

———— Ninguna.

———— Una o dos.

———— Tres o cuatro.

———— Cinco o seis.

———— Entre siete y diez.

———— Más de diez.

5- ¿Con qué frecuencia asiste a reuniones o fiestas de amigos?

———— Nunca.

———— Una vez al año.

———— Dos veces al año.

———— Una vez al mes.

———— Una vez a la semana.

———— Más de una vez a la semana.

Calificación:

Bajo apoyo: menos de 53 puntos.

Moderado o medio: entre 53 y 73 puntos.

Alto apoyo: de 74 a 153 puntos.

ANÁLISIS

La depresión como menciona el artículo es un trastorno mental en el cual se presentan sentimientos de inutilidad y minusvalía, por lo que la depresión puede llevar a problemas más severos en el adulto mayor la depresión es una afección que está relacionada con distintas condiciones propias de la edad como algunas enfermedades y otras que no como son la situación económica el abandono he incluso el tipo de medicación que llevan por lo que es importante incluir a los adultos mayores en la comunidad de forma activa para que estos se sientan realizados útiles lo que evita en gran medida la depresión .

En conclusión la depresión en el adulto mayor se puede prevenir con distintas valoraciones y en mayor medida con hacerlos sentir útiles en la sociedad y mantenerlos activos es fundamental conocer la causa de la depresión para así encaminar al paciente adulto mayor a una pronta recuperación de la depresión, el diagnóstico temprano de esta es fundamental para evitar el avance de la depresión ya que puede tener mayores repercusiones

ACTIVIDADES